Référentiels - Les carcinosarcomes ovariens et utérins

Les carcinosarcomes gynécologiques appelé aussi tumeur mixte mésodermique ou tumeur mixte mullérienne, sont des tumeurs gynécologiques rares qui représentent moins de 2 % des cancers de l'ovaire et moins de 5% des cancers utérins .C'est une tumeur agressive qui associe une composante carcinomateuse à une composante sarcomateuse. Au niveau génital, elle siège le plus souvent au niveau de l'utérus. L'ovaire, le col ou le vagin sont plus rarement atteints. Le carcinosarcome intéresse les femmes plutôt entre 60 et 70 ans. Les facteurs de risque du carcinosarcome utérin sont les mêmes que la cancer de l'endomètre (obésité, nulliparité, utilisation d'estrogènes, tamoxifène) de même que l'antécédent de radiothérapie pelvienne Le facteur pronostique principal retrouvé est le stade initial , le plus souvent avancé : Au diagnostic, 40 à 60% des carcinosarcomes utérins sont au stade I-II et plus de 90% des carcinosarcomes ovariens ont une extension extra-ovarienne . La prise en charge chirurgicale est un facteur déterminant pour la survie des patientes.

Sur le plan anatomopathologique, la composante carcinomateuse associe souvent une composante séreuse de haut grade, endométrioide de grade 3 , à cellules claires ou indifférenciée. En fonction de la composante sarcomateuse on définit deux types : soit la composante sarcomateuse est normalement présente au sein de l'organe, on parlera alors de carcinosarcome homologue, soit la composante est formée d'éléments habituellement absents (tissu cartilagineux, osseux, fibres musculaires striées, .) on parlera alors de carcinosarcome hétérologue (forme la plus fréquente) . La composition tumorale peut varier au cours de la maladie : les sites métastatiques sont de type épithélial dans à peu près 70% des cas, mixte (épithélial et sarcomateux) dans 25% des cas, et avec une simple composante sarcomateuse prédominante dans 5% des cas. Actuellement , les études immunohistochimiques et moléculaires permettent de considérer le carcinosarcome comme un carcinome métaplasique avec une origine monoclonale ( théorie de la conversion). Les études concernant les altérations moléculaires des carcinosarcomes restent encore limitées.

La présentation clinique est très semblable à celle des carcinomes de l'ovaire et utérine, sans spécificité particulière. L'évaluation clinique et radiologique sous estiment fréquemment l'extension de la maladie. Le staging appliqué est celui des carcinomes utérins et ovariens (FIGO 2014)

Le carcinosarcome est une tumeur agressive, la médiane de survie est à 7 à 27 mois pour les carcinosarcomes ovariens et à 8 à 26 mois pour les carcinosarcomes utérins. Les rechutes surviennent essentiellement dans la première année Pour le carcinosarcome utérin, le stade FIGO , l'âge (> 55 ans), le degré d'infiltration du myometre et la race sont les facteurs pronostiques les plus fréquemment retrouvés dans les études publiées, essentiellement retrospectives. Pour le carcinosarcome ovarien, le stade FIGO est le plus important des facteurs pronostiques. La chirurgie complete, l'age avançé, le grade de la composante sarcomateuse et la chimiothérapie adjuvante sont retrouvés dans les rares études retrospectives publiées. À stade identique, le carcinosarcome est de plus mauvais pronostic que les tumeurs épithéliales.

Carcinosarcome ovarien

La rareté des carcinosarcomes surtout ovarien explique qu'il n'y ait que peu de données permettant d'établir un consensus sur sa prise en charge. Les recommandations sont basées sur des études essentiellement rétrospectives avec peu de patientes.

Pour le carcinosarcome ovarien, il est recommandé une chirurgie « type ovaire » à savoir hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, curages pelviens et lomboaortiques et exérèses péritonéales dans l'optique d'une résection complète. Pour le traitement adjuvant, le seul essai publié est celui du Gynecologic Oncology Group utilisant le cisplatine rapporte un taux de réponse de 20 %, identique à celui retrouvé pour les carcinosarcomes utérins.Les recommandations se basent donc sur celle du carnosarcome utérin.

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Carcinosarcome utérin

Pour le carcinosarcome utérin, la chirurgie devra comporter une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale avec curages pelviens et lombo-aortiques ; la place de l'omentectomie n'est pas clairement établie. Dans les formes avançées, la chirurgie de debulking semble améliorer la survie. La radiothérapie (pelvienne +/- curiethérapie) réduit le risque de récidive local sans impact sur la survie. C'est ce qui a été retrouvé dans la petite étude randomisée ( Reed et al ) qui a évalué le rôle de la radiothérapie dans 224 sarcomes utérins dont 91 carcinosarcomes. L'étude du GOG (Wolfson et al ) qui compare radiothérapie (abdomen in toto) à chimiothérapie ( 3 cures d'ifosfamide-Cisplatine) note une tendance non significative en faveur de la chimiothérapie . Les résultats de 3 études SEER ( Wright , Clayton Smith, Nemani) sont discordantes sur le bénéfice en survie de la radiothérapie. Concernant la chimiothérapie adjuvante, il n'y a pas d'étude spécifique dans les carcinosarcomes ayant étudié de façon randomisée l'apport de la chimiothérapie adjuvante.3 petites études de phase III s'adressant aux sarcomes utérins (avec inclusion de carcinosarcomes) ont été publiées (Wolfson, Omura,Pautier) et ne permettent pas de conclure sur le bénéfice d'une chimiothérapie adjuvante dans le carcinosarcome utérin. Plusieurs études rétrospectives ou prospectives ont évaluées des traitements combinés avec des résultats intéressants qui justifient les recommandations actuelles mais devraient être confirmer dans de larges études prospectives randomisées.

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