Référentiels - Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma
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Pour les professionnels médicaux

Description

Approximativement 8% des tumeurs ovariennes dérivent du stroma tissu de soutien et/ou des cordons sexuels. Ces tumeurs sont généralement fonctionnelles puisque la plupart peuvent synthétiser des hormones (œstrogènes, androgènes, corticoïdes). Leur pronostic est difficile à établir, certaines étant de comportement presque toujours bénin (tumeurs de sertoli, tumeurs de Leydig, …), d'autres de comportement malin mais avec des récidives loco-régionales plus ou moins tardives.

a. Tumeurs de la granulosa

Les tumeurs de la granulosa (issue des cellules de la granulosa) concernent environ 2 à 3% des tumeurs de l'ovaire. Ce sont les tumeurs malignes les plus fréquentes dans le groupe des tumeurs des cordons sexuels et du stroma. Elles sont souvent lentement évolutives pouvant rechuter tardivement (6 ans en moyenne). Des récidives à 20 ou 30 ans sont souvent dans 5% des cas. Dans ces conditions, il est difficile d'apprécier un éventuel impact des différents traitements utilisés sur la survie. Les publications portent le plus souvent sur des cas cliniques ou des études rétrospectives étalées sur de nombreuses années durant lesquelles les malades ont reçu des traitements multiples et variés.
On distingue deux formes histologiques, une forme juvénile et une forme adulte, qui est la plus fréquente (95% des tumeurs de la granulosa). Les données de la littérature concernant ces deux entités anatomo-cliniques sont contradictoires. Des études anciennes rapportent un meilleur pronostic des formes juvéniles alors même que des études menées sur des séries plus récentes ne permettent pas d'aboutir à la même conclusion.

b. Tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig

Une majorité de tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig sont bénignes guéries par la chirurgie seule mais environ 20% récidivent ou donnent des métastases qui peuvent à terme avoir une évolution défavorable. Enfin, cliniquement 50 % des patientes présentent des signes de virilisation (voix masculine, hyperpilosité, etc.). Ces tumeurs comportent en proportion variable des éléments sertoliens et leydigiens. Les tumeurs ne comportant que le contingent sertolien (tumeurs de sertoli) sont rattachées à ce groupe et sont bénignes.

c. Autres tumeurs rares
  • Les gynandroblastomes : Tumeurs extrêmement rares (<1%) dont l'origine cellulaire est controversée, probablement issues du mésenchyme indifférencié, expliquant le potentiel bisexuel (féminin et masculin) de ces tumeurs. Les signes de virilisation sont généralement prédominants sur les effets estrogéniques dus à la stimulation androgénique.
  • Les tumeurs à cellules stéroïdiennes sans autre précision : Sont regroupées au sein des tumeurs à cellules stéroïdiennes, le lutéome stromal, les tumeurs à cellules de Leydig et les tumeurs à cellules stéroïdiennes sans autre précision. Seules ces dernières ont un potentiel malin, donc métastatique (Hayes and Scully, 1987). Cliniquement, elles peuvent s'accompagner de signes de virilisation ou de manifestations d'hyperestrogénie.

Prise en charge

a. Chirurgie

Dans la mesure où 70% des patientes présentent un stade I (survie globale à 5 ans de 95%), la chirurgie représente l'arme thérapeutique la plus importante. Son rôle est essentiel mais aucune recommandation précise ne peut être donnée quant à ses modalités : l'exérèse de toutes les lésions présentes reste la base du traitement. Enfin, l'histoire naturelle prolongée de la maladie plaide pour une chirurgie itérative en cas de récidive.

b. Radiothérapie

Les études publiées n'apportent aucun élément décisif en faveur d'un traitement par radiothérapie, le volume à irradier n'est pas défini (il n'est pas évident qu'une radiothérapie abdominale totale sera nécessaire), dans les publications les doses utilisées, lorsqu'elles sont rapportées, sont très variables.

c. Chimiothérapie

La chimiosensibilité est attestée par les nombreuses réponses observées en situation palliative : réponse de brève durée aux alkylants, réponse fréquente aux associations adriamycine-bléomycine, actinomycine-fluorouracile-cyclophosphamide et à base de cisplatine ; le taux de réponse le plus élevé est de 80% avec l'association cisplatine etoposide bléomycine (BEP), protocole identique à celui utilisé dans les tumeurs testiculaires.

d. Conclusion

Aucune recommandation thérapeutique spécifique s'appuyant sur des essais randomisés ne peut être préconisée.

L'exérèse des lésions tumorales reste la base du traitement et de la stadification. La chirurgie peut être conservatrice en cas de désir de grossesse, dans le cas contraire il est peut être préférable de réaliser une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale.

Les tumeurs rares malignes de l'ovaire sont chimiosensibles, les taux de réponse les plus élevés ont été obtenus avec les associations appliquées aux tumeurs germinales (BEP). Quelques cas de longue survie indemne sont rapportés en phase métastatique, mais l'impact global de la chimiothérapie sur la survie ne peut être affirmé en raison de la longue évolutivité naturelle de la maladie, de la rareté et de l'hétérogénéité de ces tumeurs.